台湾医院管窥
2013-08-06
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很荣幸有机会作为浙江省中医院医院管理交流学习团的一员，于2013年6月30日至7月6日参访了台湾四家医院。听到、看到了台湾医院管理的方方面面，也有一些思索，一些体会。
台湾地区总人口约2300万人；共有床位129548张（其中公立医院23624张，占18.24%；财团法人医院46430张，占35.84%；私立医院38845张，占29.99%；其它20649张，占15.93%）；约19000 家基层诊所；平均每人每年门诊就诊15次。
台湾民众实行全民健保制度，健保普及率98-99%。健保由政府及个人投资，实施基本疾病保险。台湾医院目前有三大体系，即私立医院体系、公立医院体系、军方医院体系。医院分为三类：医学中心、医疗医院、私人诊所。台湾居民参加健康保险率很高（未参加健保的1%为不在台湾居住的人员），不论是城镇还是乡村，居民只要有劳动力的都必须参保，儿童由父母代保，台湾当局对此采取强制措施。参保人员根据工薪多少按比例进行投保，工薪越高，投保的金额就越多，全民健保费由被保险人、投保单位及政府共同承担。
参加全民健保后，参保人凡发生疾病、伤害、生育等，都可以持卡在特约医院、诊所及特约药局、指定检验机构等特约医事服务机构，接受必要的、完整的医疗服务，包括：门诊、住院、中医、牙科、分娩、居家照护、慢性精神病康复等，主要项目有：诊疗、检查、检验、会诊、手术、药剂、材料、处置治疗、护理及住院病房等。
住院病人医保局按医院等级和病种与医院结算费用，费用的点数由支付标准设计委员会核定费用标准，医院在执行费用标准时可以有一定比例的病人超过上线，在管理上称为“异常控制率”，这部分的病人超过的医疗费用，经医保局核准后予以支付。台湾就医的住院病人，根椐需求不同也有自付费用的部分。
对于恶性肿瘤等列入全民健保重大伤病范围，免收部分负担。另外，还有一些针对不同人群及诊疗项目的免除情形。
台湾实行医院评鉴制度。医院评鉴分为四个类别，即医学中心、区域中心、地区医院和诊所。医学中心的等级最高，同时又是教学医院，具有医疗、教学和科研任务。区域医院与大陆的市级医院规模和等级相近，地区医院与大陆的县级医院规模和等级相近。台湾的诊所，有个体诊所的类别，也有类似小型医院的类别，相当于乡镇卫生院。台湾当局定期对医院进行评鉴，而且评鉴标准和内容也不断充实、更新，只有通过评鉴的医院才可以接受参保患者就诊。对医院的评鉴内容主要是财务、顾客、流通和成长四个方面，并且提出以病人为中心的管理模式，评鉴的核心主要是经营效益和患者的满意度。目前评鉴的主要目标有：提升用药安全，落实医疗机构感染控制，提升手术安全，预防病人跌倒及降低伤害程度，鼓励异常事件通报及资料正确性，提升医疗照护人员间沟通的有效性，鼓励病人及其家属参与病人安全工作，提升管理安全。
考察团重点参观访问新北市的双和医院、台中的彰化基督教医院、童综合医院和光田综合医院等，每到一所医院均有重点地参观医院若干科室，收集相关资料,同时与医院管理人员进行双向交流。
（一）财团法人台中彰化基督教医院发展概况彰化基督教医院位于台湾中部地区，于公元1896年由英国传教士兰戴维及梅鉴雾牧师所创立，是台湾极具特色的教会医院，现为台湾唯一具有百年历史之医学中心，亦是通过国际医疗质量最高标准─JCI国际医院评鉴( Joint Commission International )认证的医院。彰化基督教医院设有临床六十余科别，床数逾一千六百床，专业医护团队达三千余人。为提供病人全面性、完整性之医疗照护，彰基群集各科专业，以跨科整合治疗与团队合作之模式，成立多个极具国际水平之医疗中心，提供病人最亲切的服务及最优质的医疗照护。
（二）双和医院是台湾行政院卫生署委托台北医学大学营运发展的，采分期分区发展规划，第一期着重社区预防、急重症医疗服务为主，共计1,010床；第二期着重于精神及长期慢性照护服务为主，共计564床；第三期将着重于医学科技之研究发展，将兴建教学研究大楼、生物医学科技大楼。医院全部开发完成时，总开床数将达1,574床，其中包括一般急性病床800床、急性精神科100床、特殊病床408床（其中加护病床100床），另设精神科日间留院100床、护理之家216床、产后护理之家及婴儿床50床。提供中、永和地区居民完善及优质的医疗服务。双和医院在台北医学大学经营团队的带领下，秉着创院宗旨，积极朝向成为国际一流大学医院之目标。此外，配合政府及校方推展国际医疗政策，推动各类国际医疗服务、教育训练、研究发展等，并加强院内人员的国际训练及流程的国际标准化，以及将主动积极申请通过各类国际认证为目标。
（三）光田综合医院的前身为「仁声医院」，于民国2年由王铜钟医师创立，民国10年再度成立「养真医院」服务乡里，民国27年改名为「光田医院」，并经前院长王毓麟博士用心经营；于56年创设弘光护理专科学校，以光田综合医院为主要实习医院，亦经教育部评定为二级教学医院；民国76年由王乃弘博士接任院长，致力品质改善、提升医疗效率、及扩建病床，并于民国85年成立大甲分院，民国86年沙鹿总院与大甲分院通过卫生署之合并评鉴为「区域教学医院」，医院之规模亦达千床；同年弘光护专亦升格为「弘光技术学院」，更积极加强与光田医院之交流合作。
（四）童综合医院，于1971年由国防医学院毕业的童瑞钦在故乡沙鹿创立了「沙鹿童医院」。1991年童综合医院已经从三级教学医院晋升为区域教学医院，如今经过二十年的努力，童综合医院已经成为中部海线居民健康最有力的守护者。2001年梧栖新院区正式启用，2003年承接「神冈大德医院」并改名为「神冈童医院」；2004年成功完成中部区域医院首例的肾脏移植手术，2007年通过行政院卫生署审核改制为「医疗社团法人」的区域医院，2008年通过JCI国际医疗评鉴认证，2009年「国际医疗转送服务」荣获国家质量标章，2010年荣获行政院卫生署医院紧急医疗能力分级评定为「重度级」；同年，2010年行政院卫生署评定为「特优医院」。
我们参访的几家医院在台湾地区属于中型医院，台湾的中小型医院一般都是民营医院。在其发展过程中形成了如下特点：
（1）数量多，密度高。台湾中小型医院约有600多家，遍布于全台湾的社区中。
（2）科室齐全，服务到位。一般中小型医院为了要抢占门诊市场，都会为方便社区民众开设许多门诊服务，特别是夜间门诊，都市型的中小型医院的夜间门诊服务量与早上的门诊服务量几乎一样多。
（3）医师素质高。由于各家医疗机构都面临生存竞争，所以纷纷以高薪聘请医学中心的主任医师到基层服务，甚至少数医院还打出医师均来自于某些特定大型医学中心的诉求，以期在患者心中竖立起“医学中心的服务，社区医院的方便”新形象。
（4）竞争力度强。台湾的基层医疗面临着一种密度高、专业强、市场有限的竞争，这种竞争给各家医院带来非常大的经营压力。中小型医院管理的重要性在台湾受到相当高的重视，为此，进行了民营医院集团化的探索，获得了很大成功。
台湾地区的医院非常重视医院管理。表现为：
（1）重视医院管理专门人才的教育和培养，相当一部分医院管理者受过日本、美国管理学科的专门训练。多设有行政副院长一职，由专业医院管理人才担任。
（2）以医院评鉴为手段规范医院管理，对于我们进一步搞好医院评审工作很有参考价值。
（3）台湾医院管理人员队伍相对较多，应变迅速。我们在参访光田医院时提前半小时到达，准备自行参观，5分钟不到，就被医院管理团队发现，行政副院长就出现在就诊大厅接待我们。所负责的职能较细致，如财务管理队伍、质控管理队伍、服务管理队伍、后勤管理队伍、社会管理队伍、科教管理队伍、培训队伍等，各自按自己的分工，依据卫生署及医院的规定完成工作，其主要的优势在于他们在管理过程中，能及时发现自己医院运转过程中的偏差，经过月度、季度、年度分析，找出偏差的原因，及时纠正并不断完善，关键是均能把制度落实到位。
（4）台湾在医院管理中突出人性化和科学化，给我们留下了深刻的印象。我们去几家医院的医疗环境都非常优美，几乎没有什么差别，服务设施非常齐全，可以说是宾馆式的。不少医院还在医疗区经常举办书法展、画展等，医院的门诊大厅还摆了一架钢琴，人文色彩较浓，患者进入医院后，在餐饮、购物、通讯等方面都非常方便，购物的商亭从吃到穿一应俱全，可以说患者到医院后不用家送或外出购买日常用品，体现了在院如在家的感觉。
（5）医院的就诊流程非常合理，标牌醒目，医疗服务设施齐全。
台湾的健保局采取总额预付的支付制度。总额预算支付制度是指对部分医疗服务的费用实施上限控制，医疗保险机构与医疗提供者，就特定范围的医疗服务、牙医门诊、中医门诊或住院服务等，预先以协商方式，确定未来一段时间（通常为一年）内健康保险医疗服务总支出（预算总额），以酬付该服务部门在该期间内所提供的医疗服务费用，以确保健康保险维持财务收支平衡。 这些医院对内都采取“以成本控制为中心”的管理，医院的耗费与开支是节流的重点内容。
（1）重视流程合理化，减少了病人流动次数，节省医疗用房的空间与电梯往返运输的成本，提高了医务人员服务病人数，使得医疗资源利用更合理。
（2）建立成本核算管理系统，有完善医师薪资考核系统。在高效的信息系统支持下，医院的绩效考评具体到单病种及每一个医生。
（3）重视信息系统的开发和利用。都有自己的信息系统开发团队。通过立交组合的医院信息系统，使得每一位病人的每一项治疗及每一项消耗，都是在线对应。对病人的支出成本进行管控，也为之提供安全保障。
（4）在“健保”以单病种支付的模式下，建立医院临床路径，是规范操作流程、管控医疗质量、降低各项成本的有效方法。建立临床路径不是一项简单的事，目前做到的有：对每个病人建立必须检查的项目列表、汇总每个病人的支出明细以及病人治疗或检查的结果、医疗用房的空间与电梯往返运输的成本等。
文化建设方面，台湾地区的一些医院力求打破医院在民众中惯有的阴沉、昏暗、弥漫药水味的刻板印象，改变民众认为医院是个不好的地方、非不得已决不去的想法，开始把医院变成“超市”和“艺术馆”，并与社区民众互动，融入社区文化，回馈社区。考察团所参访的几家医院都各具鲜明的特色，各医院有一些共同的特点是，突出人文关怀，把候诊区和展示区变成艺术空间，让病人来医院除了就诊之外，也能通过欣赏人文艺术而缓解病痛的感受，降低等候中的不安与焦躁。在人文艺术与医疗服务结合上，医院特别注重一些细微之处，例如：考虑到患者在院内其它位置参观时可能错过就诊的叫号，而在就诊区外设置了叫号灯装置，病人即使位于就诊区外也可以从容地观赏作品而不至于错过就诊。为避免患者因迷失方向而造成就医不便，标明就诊路线导引寻找路径与空间位置等等。医院功能分区的区分标识大多采用主调色彩和多种清晰路标相结合，除了平面图和指示牌以外，还在走廊地面标识路径，而且这些标识十分详细和人性化。医院还引进社会有品牌的餐饮、快餐、便利店、鲜花店、超市等为病人和家属提供周全、方便的生活服务。医院有许多来自社区的义工为病人或家属提供咨询、引导、生活护理、陪伴活动等服务。
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