【浙医在线】肺小结节是好是坏关键看“颜值”，8毫米是肺癌的“分水岭”？

眼下正值体检季，不少人做完体检后拿到报告，结果查出了肺结节。他们最担心的是，肺结节是不是肺癌？或者发展下去会不会变成肺癌？

关于肺结节，国际上有许多专业组织和机构对它进行长期深入的研究。国际上对于肺结节的良恶性诊断有专门的指南。就在前不久，国际胸部影像学权威机构--Fleischner学会在原有的指南基础上，总结新的数据和经验进行重新修订。新指南中对于直径小于1厘米的肺部小结节的随访时间拉长，以降低辐射带来的危害。还明确指出，直径小于6毫米的肺结节癌变几率不到1%，无需定期随访。

担心肺结节变成肺癌，他不愿参加单位体检

这段时间，浙江省中医院医学影像科主任许茂盛教授的门诊特别忙，其中很大一部分是因为肺结节来找他的。“自从肺部CT扫描成为常规体检项目以后，体检中检出‘肺部小结节’已经成为一种‘新常态’，平时亲朋好友聚会的时候，也经常会遇到这方面的咨询。而在日常门诊中，因为肺结节来咨询的就更多了。”

许教授说，门诊中，他遇到不少查出肺结节的人忐忑不安，心理压力非常大，生怕肺结节会变成癌。前两天，有一个病例让许教授留下非常深刻的印象。

56岁的董先生是企业高管。去年体检查出右肺上叶有多发的小结节，直径都在1厘米以内，有部分钙化。当时医生给出的诊断是良性的，建议定期随访。

查出结节后，董先生很焦虑，经常做梦都梦到自己得了肺癌，每隔几个月，就到不同的医院去做CT检查，担心肺结节癌变。一年多下来，体检报告厚厚一叠，射线吃了不少，精神压力也很大，经常失眠。

上个月，单位组织体检，董先生担心体检结果不好，又怕被单位人知道，不敢参加单位体检。自己偷偷到医院自费做检查，把所有和肺癌相关的检查项目查了个遍，依然没有查出异样，肺结节的大小和之前几次检查一模一样。 

只有少部分肺结节会恶变 

据统计，2016年浙江省中医院体检中心对31000余人次体检数据作了统计，有2054人查出肺结节。其中，有24人被确诊为肺癌。省中医院体检中心负责人杨瑞文说，体检中查出肺结节的人比较多，但90%以上是良性的，真正恶性的比例只有1.2%。

临床上，将肺部结节的定义为单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于3厘米、周围完全由含气肺组织所包绕的病变。一般多见于炎症、结核和肿瘤。也就是说，肺部结节可能是肺炎、肺结核，也可能是以前肺结核留下的疤，而真正是肺癌的比例很小。

要当心直径大于8毫米的肺结节 

许茂盛教授表示，浙江省中医院自上世纪90年代初就开始进行肺疾病高分辨力CT研究，在肺结节诊断与鉴别方面积累了丰富的经验。根据许茂盛教授经验总结和国际上的研究报告，肺部小结节大部分由良性疾病引起，小于6毫米肺结节，是肺癌的概率不到1%，因此，并不需要太过担心。直径在6-8毫米之间的肺结节，肺癌概率在0.5%—2%，直径大于8毫米的肺结节，肺癌概率大于3%。 

那么，是不是说8毫米就是肺结节发展为肺癌的“分水岭”呢？

许教授解释，肺结节直径大于8毫米，是肺癌的概率会增高，但是并不是说，肺结节直径超过8毫米就一定会发展为肺癌。这部分人群应该更密切的关注肺结节的变化，定期随访很重要。 

“从医学角度来说，能发现早期肺癌是关键。孤立肺结节直径小于3厘米的肺癌，都属于早期肺癌，通过及时有效治疗，五年生存率能够在90%以上，而直经小于1厘米的肺癌五年生存率更高。”许教授说，只要认识充分、措施合理并结合丰富的临床经验，肺结节其实并不可怕，可以将其危害和对患者的困扰降低到最低限度。 

肺小结节是好是坏关键看“颜值” 

许教授说，虽然大部分肺结节都是良性的，但是所有的肺癌几乎都是由肺结节演变而来的。因此，鉴别其中的早期肺癌是关键。肺结节的良、恶性病变，多数在病灶形态、密度、边缘、边界等特征上存在差异。

如何区分肺结节是良性还是恶性呢？

许教授，我们对一个人的第一印象，往往是取决于“颜值”。实际上，肺结节到底是良性还是恶性，影像学有很多征象可以帮助判断，包括形态、大小、密度、内部结构、边缘以及临近、肺门、纵膈等结构变化。通俗地讲，结节是好是坏，可以看“颜值”。一般来说，那些颜值比较高，也就是表面比较光滑、平整的，良性结节居多。而那些长得形态不规则、边缘不光整，通常所说的比较“丑”的结节，往往是恶性的居多。

此外，要判断肺结节的良恶性，不能光看单次的检查结果，而是要结合之前的随访检查结果一起看。如果发现肺结节的大小、密度、形态等没有发生改变，一般是良性结节居多。如果发现大小有变化，比如有增大的趋势，或者形态发生了某些改变，那么就要引起注意了。“当然，也有一些特殊情况，有少数肺结节的诊断会比较困难，就好比警察破案时，有些罪犯不容易识别，有些好人也可能被误认为罪犯。”许教授说，因此，有部分肺结节需要进行病灶大小变化的动态精确观察，或进行穿刺活组织病理学诊断、胸腔镜活检或切除等有创手段干预。“如今，我们对于可疑的肺结节，通过薄层CT进行三维重建，可以精确发现可疑病灶，提高诊断的准确率。”

“新指南”明确指出：直径6毫米以下的结节无需重复检查 

据介绍，“新指南”参考了国际上5个大型CT肺筛查临床试验的最新成果，包括美国国家肺筛查、荷兰-比利时肺癌筛查、国际早期肺癌行动计划、泛加拿大肺癌研究早期检测和英国哥伦比亚癌症机构，上述研究已积累了10余年CT肺筛查大数据资料。

“新指南”主要的更新是在肺结节管理策略方面：

例如，肺部CT扫描发现小于6 毫米的结节，但没有吸烟、肿瘤家族史等高危因素者，以前的指南在实性和磨玻璃结节的管理上给出不同的随访时间，要求3个月或12个月不等的CT复查；而“新指南”认为，这类结节的危害很小，不需要常规CT随访，只需针对高危人群才建议12月复查。对于大于6 毫米的磨玻璃结节和6-8 毫米的实性结节，6-12个月随访如变化不明显，后续的随访间隔为18-24个月，随访时间比“老指南”拉长，以降低辐射带来的危害。而对于8 毫米以上的实性结节，恶性病变的可能性增高，需要3个月随访，并考虑PET-CT检查或病理活检来明确诊断。

此外，“新指南”对结节大小的分类依据，也不再局限于二维的平面测量，增加了相应的三维容积（体积）数据，使结节的生长性评估更加准确、可靠。由于恶性肿瘤的生长在各个经线上不均匀，因此，测量容积比直径可以比较早而且更加准确观察到病灶的动态变化，提高早期肺癌诊断准确率。例如，体积小于100 立方毫米，不需要常规随访；100 立方毫米以上的磨玻璃结节和100 立方毫米—250 立方毫米，建议 6-12个月随访，体积大于250 立方毫米的实性结节，建议间隔3个月随访一次。